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In qualità di: Utente dell'Azienda ospedaliera-universitaria In qualità di esercente responsabilità genitoriale/tutore di Per conto di Selezionare una scelta

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Codice fiscale paziente Inserire il proprio codice fiscale massimo 16 caratteri

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Data Nascita Inserire la propria data di nascita

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Data ed ora Data ed ora dell'accaduto

Tipologia di prestazione: Visita ambulatoriale Ricovero Accesso di pronto soccorso Selezionare una scelta

Reparto/Servizio Indicare il reparto/servizio oggetto della segnalazione

Segnalazione Si sono svolti i seguenti fatti Questo campo e' obbligatorio.